Concepto
La
historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (
médico,
fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, asistente social, enfermero,
kinesiólogo, podólogo) y el paciente donde se recoge la información
necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia
clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal,
que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
Origen
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o
control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el
hospital o en el
centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la
semiología clínica.
El registro de la historia clínica construye un documento principal
en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su
vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro
completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de
lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el
método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
- La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica
proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores
de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
- exploración física
o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y
auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa
corporal y signos vitales.
- exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
- diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del
interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que
están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete
(estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la
enfermedad;
- juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él
elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y,
finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;
- tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
- datos subjetivos proporcionados por el paciente
- datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
- diagnóstico
- pronóstico
- tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la
historia natural de la enfermedad.
Descripción
Además de los datos clínicos que tengan relación con la
situación actual del
paciente,
incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus
hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También
incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia
clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos
simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios,
documentos, procedimientos, informaciones y
consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el
principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o
enfermedad y participa en la
toma de decisiones del profesional de la salud.
Modelos
Hay varios modelos de historia clínica:
- la crónológica: la tradicionalmente usada en los hospitales;
- la orientada por problemas de salud,1 manejada sobre todo en atención primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968;2
- la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el
seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades
especializadas.
Soporte físico
Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:
- Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar.
- Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.3 4 5
Gestión del archivo en formato papel
Esta documentación debidamente encarpetada pasa al archivo central y único del
hospital o
centro de salud para su correspondiente
custodia.
Es responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los
distintos profesionales que la soliciten. No resulta extraño encontrar
hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de
historias clínicas al día. Es fácil imaginar las dificultades que esto
implica.
Se conocen, al menos, tres distintos procedimientos de archivado:
correlativo (por números correlativos empezando desde el uno), por
dígito terminal (por ejemplo a partir de la fecha de nacimiento del
paciente) y por valor posicional dinámico asistido por computadora.
Los dos primeros corresponden a diseños realizados en la era
pre-computadora, y se caracterizan por ocupar grandes espacios y generar
mucho trabajo para su rearchivado. De todos modos son los más
difundidos en este momento. Ambos implican la existencia de Ubicación
Unívoca (un lugar para cada carpeta y cada carpeta en su lugar) en
perfecto ordenamiento.
Desde hace ya más de una década, algunos hospitales han abrazado el sistema de Valor Posicional Dinámico.
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Gestión de la historia clínica electrónica
Con la
historia clínica electrónica
persisten los problemas de almacenamiento (centralizado o
descentralizado) y de protección, confidencialidad y seguridad de los
datos clínicos.
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Funciones
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un
registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones
profesionales de los médicos:
- Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.
- Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas.
- Investigación:
a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden
plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar
respuestas científicas razonables.
- Epidemiología:
con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar
perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.
- Mejora continua de calidad:
la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y
legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una
asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de
la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación
médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite
establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
- Gestión y administración:
la historia clínica es el elemento fundamental para el control y
gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
- Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.
Propiedad
La Ley 41/2002 de 15 de noviembre de la autonomía del paciente y los
derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica (España), no especifica a quién pertenece la historia clínica,
por el contrario sí que indica cuales son las instituciones
asistenciales las encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar
el acceso a ellas.
No es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser
artífices materiales de ella. Sin embargo, al igual que el paciente,
tendrán el derecho a ser conservada su intimidad en caso de revisión de
la misma por parte del paciente.
Tampoco, se indica en la ley, que la historia clínica sea propiedad del paciente, pese a ser el agente causal de ella.
Aun así, la ley 41/2002 deja los límites que tiene éste para tener acceso a su propia historia, que según el
párrafo 3º del artículo 18:
"El derecho al acceso del paciente a la documentación de la
historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de
terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella
recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del
derecho de los profesionales participantes en su elaboración los cuales
pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones
subjetivas".
Es un tema muy discutido el qué se considera
anotación subjetiva y qué no.
Respecto a la propiedad de la historia clínica, de lo único que
podemos estar seguros es que en caso de denuncia, y una vez que la
historia es reclamada por el juzgado, la discusión carece de sentido, ya
que pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias.
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